Veuillez renseigner la question 1 à minima
Merci
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QUESTIONNAIRE ANONYME
+/- bien
Stressé (e)
Fatigué(e) au réveil
Se sent Malade
Dépressif (ve)
De 2 à 5 par jour
Plus de 5 par jour
Plusieurs fois par semaine
Quasi tous les jours
Occasionnellement
2 verres par jour
3 verres par jour
4 verres ou plus par jour
Insomnies
Insuffisance
Apnées
Ronflements
Mauvaise qualité
Impatiences de jambe
Jambes sans repos
Narcolepsie
Somnolence diurne
Hypersomnie
Agitation
Somnambulisme
Intensive [ +3 / sem et + 5 ans ]
Soutenue [ -3 / sem ou - 5 ans ]
Régulière [ - 2 / sem ]
Occasionnelle [ - 1 / sem ]
Actif au quotidien
Modérément actif
Plutôt sédentaire
Plutôt calme
Respectueux de vos limites
Compétiteur dans l'âme
Prêt à vous dépasser
Mort subite avant 50 ans
Mort d'un nourrisson
Maladie cardiaque
Diabète
Cholestérol
Obésité
Cancer
Maladie génétique
Ostéoporose
Autre
Maladie des vaisseaux
Opération du coeur
Opération des vaisseaux
Souffle cardiaque
Troubles du rythme cardiaque
Douleurs thoraciques
Essoufflement anormal
Palpitations
Malaises
Fatigues anormales
Hypertension
Diabète insulino-dépendant ( 1 )
Diabète insulino-résistant ( 2 )
Taux de cholestérol élevé
Taux de triglycérides élevé
Infection sérieuse
Troubles de la coagulation
Carence martiale ( fer )
Dysthyroïdie
Respiratoires, Asthme,..
Cutanées ( Urticaire ou autres )
Oedème de Quincke
Chocs allergiques
Médicamenteuses
Cervicalgie
Lombalgie
Dorsalgie
Sciatalgie
Cruralgie
Anomalies de la colonne
Cyphose
Lordose
Scoliose
A votre croissance
Osseux
Articulaires
Musculaires
Tendineux
Handicap/Prothèse
Traumatisme crânien
Perte de connaissance
Crises d'épilepsie
Crises de tétanie
Troubles consécutifs à un AVC
Acte neurochirurgical
Troubles de l'équilibre
Myope
Astigmate
Hypermétrope
Presbyte
Lunettes
Lentilles de contact
Mauvaise audition
Infections récurrentes (angines, otites, sinusites)
Opération ORL
Douleurs fréquentes
Infections dentaires
Problème d'orthodontie
Digestives
Urinaires
Immunitaires
Hématologiques
Endocriniennes
DT-Polio
Hépatite B
Autres vaccins
Ne plus savoir
Cardiologique
Métabolique
Sanguin
Respiratoire
Neurologique
Hormonal
Autres
Pilule hormonale
Stérilet
Patch
Pas encore réglée
Cycles longs, courts ou irréguliers
Absents ou en aménorrhée
Ménopausée
Enceinte
Grossesse(s)
Césarienne(s)
Fausse(s) couche(s)
IVG
Opération
Examens déjà réalisés ?
Electrocardiogramme
Echocardiographie
Test d'effort maximal
Epr. fonct. respiratoire
Bilan sanguin
Ce questionnaire est anonyme. Sa synthèse ou son numéro d'enregistrement permettront au professionnel de votre choix d'en retrouver le contenu et d'optimiser ses conseils.
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