Établi en collaboration avec la Société Française de Médecine de l'Exercice et du Sport, ce questionnaire permet à votre médecin de fixer votre CAAP et aux professionnels d'optimiser les bienfaits de vos activités physiques favorites.
Handicapé(e)
Malade
Blessé(e)
Stressé (e)
Fatigué(e) au réveil
Dépressif (ve)
Affection Longue Durée ALD
NATURE DE l'ALD1 - AVC invalidant2 - Aplasie médullaire2 - Cytopénie chronique3 - Artériopathies chroniques avec signes ischémiques4 - Bilharziose complexe5 - Insuffisance cardiaque grave5 - Cardiopathies valvulaire5 - Cardiopathies congénitales graves5 - Trouble du rythme graves6 - Maladie chronique active du foie et Cirrhoses7 - Immuno-déficience (VIH)8 - Diabète type 1ou 29 - Affections neurologiques ou musculaires graves10 - Hémoglobinopathies, hémolyses chroniques sévères11 - Hémophilies et affections constit. de l'hémostase grave13 - Maladie coronaire14 - Insuffisance respiratoire chronique grave15 - Maladie d'Alzheimer16 - Maladie de Parkinson17 - Maladies métaboliques héréditaires avec traitement18 - Mucoviscidose 19 - Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif20 - Paraplégie21 - Lupus érythémateux21 - Sclérodermie systémique21 - Vascularites22 - Polyarthrite rhumatoïde évolutive23 - Affections psychiatriques de longue durée24 - Recto-colite hémorragique24 - Maladie de Crohn évolutive25 - Sclérose en plaques26 - Scoliose idiopathique structurale évolutive27 - Spondylarthrite grave28 - Suite de transplantation d'organe29 - Tuberculose active ou lèpre30 - Tumeurs malignes30 - Lymphome Leucémie30 - Mélanome cutané30 - Myelome multiple30 - Cancer broncho-pulmonaire30 - Cancer col utérin30 - Cancer colorectal30 - Cancer voies digestives sup.30 - Cancer syst.nerveux30 - Cancer de l'endomètre30 - Cancer de l'estomac30 - Cancer du foie30 - Cancer de l'oesophage30 - Cancer de l'ovaire30 - Cancer du pancréas30 - Cancer de la prostate30 - Cancer du rein30 - Cancer du sein30 - Cancer du testicule30 - Cancer de la thyroide30 - Cancer de la vessie
De 2 à 5 par jour
Plus de 5 par jour
Plusieurs fois par semaine
Quasi tous les jours
Occasionnellement
2 verres par jour
3 verres par jour
4 verres ou plus par jour
1 cigare = 1 paquet 1 pipe = 1/4 paquet
Nbre de paquet(s)Moins d'1/21/2 paquet1 paquet1,5 paquet2 paquets2,5 paquets
Depuis quel âge ?À 10 ansÀ 11 ansÀ 12 ansÀ 13 ansÀ 14 ansÀ 15 ansÀ 16 ansÀ 17 ansÀ 18 ansÀ 19 ansÀ 20 ansÀ 21 ansÀ 22 ansÀ 23 ansÀ 24 ansÀ 25 ansÀ 26 ansÀ 27 ansÀ 28 ansÀ 29 ansÀ 30 ansÀ 31 ansÀ 32 ansÀ 33 ansÀ 34 ansÀ 35 ansÀ 36 ansÀ 37 ansÀ 38 ansÀ 39 ansÀ 40 ansÀ 41 ansÀ 42 ansÀ 43 ansÀ 44 ansÀ 45 ansÀ 46 ansÀ 47 ansÀ 48 ansÀ 49 ansÀ 50 ansÀ 51 ansÀ 52 ansÀ 53 ansÀ 54 ansÀ 55 ansÀ 56 ansÀ 57 ansÀ 58 ansÀ 59 ansÀ 60 ansÀ 61 ansÀ 62 ansÀ 63 ansÀ 64 ansÀ 65 ansÀ 66 ansÀ 67 ansÀ 68 ansÀ 69 ansÀ partir de 70 ans
Arrêt en 2025Arrêt en 2024Arrêt en 2023Arrêt en 2022Arrêt en 2021Arrêt en 2020Arrêt en 2019Arrêt en 2018Arrêt en 2017Arrêt en 2016Arrêt en 2015Arrêt en 2014Arrêt en 2013Arrêt en 2012Arrêt en 2011Arrêt en 2010Arrêt en 2009Arrêt en 2008Arrêt en 2007Arrêt en 2006Arrêt en 2005Arrêt en 2004Arrêt en 2003Arrêt en 2002Arrêt en 2001Arrêt en 2000Arrêt au delà
Insomnies
Insuffisance
Apnées
Ronflements
Mauvaise qualité
Impatiences de jambe
Jambes sans repos
Narcolepsie
Somnolence diurne
Hypersomnie
Agitation
Somnambulisme
Intensive [+ 3 fois/sem]
Soutenue [2 à 3 fois/sem]
Régulière [1 à 2 fois/sem]
Occasionnelle [ - 1 fois/sem]
Calme
Prudent
Compétiteur
Dépassement
Soutenue
Modérée
Faible
Questionnaire Optionnel
Version courte du BREQ-26 items, un par régulation de la motivation ; Markland et Tobin 2004
Mort subite avant 50 ans
Mort d'un nourrisson
Maladie cardiaque
Diabète
Cholestérol
Obésité
Cancer
Maladie génétique
Ostéoporose
Autre
Maladie des vaisseaux
Opération du coeur
Opération des vaisseaux
Souffle cardiaque
Troubles du rythme
Electrocardiogramme
Echocardiographie
Test d'effort maximal
Epr. fonct. respiratoire
Bilan sanguin
Douleurs thoraciques
Essoufflement anormal
Palpitations
Malaises
Fatigues anormales
Hypertension
Diabète1 insulino-dépendant
Diabète2 insulino-résistant
Taux de cholestérol
Hyper-triglycéridémie
Infection sérieuse
Troubles de la coagulation
Carence martiale ( fer )
Dysthyroïdie
Respiratoires, Asthme
Cutanées (Urticaire)
Oedème de Quincke
Chocs allergiques
Médicamenteuses
Cervicalgie
Lombalgie
Dorsalgie
Sciatalgie
Cruralgie
Anomalies vertébrale
Cyphose
Lordose
Scoliose
A votre croissance
Osseux
Articulaires
Musculaires
Tendineux
Handicap/Prothèse
Traumatisme crânien
Perte de connaissance
Crises d'épilepsie
Crises de tétanie
Troubles liés à un AVC
Acte neurochirurgical
Troubles de l'équilibre
Myope
Astigmate
Hypermétrope
Presbyte
Lunettes
Lentilles de contact
Mauvaise audition
Infections récurrentes (angines, otites, sinusites)
Opération ORL
Douleurs fréquentes
Infections dentaires
Problème d'orthodontie
Digestives
Urinaires
Immunitaires
Hématologiques
Endocriniennes
DT-Polio
Hépatite B
Autres vaccins
Ne plus savoir
Cardiologique
Métabolique
Sanguin
Respiratoire
Neurologique
Hormonal
Autres
Pilule hormonale
Stérilet
Patch
Pas réglée
Cycles irréguliers
Absents ou aménorrhée
Ménopausée
Enceinte
Grossesse(s)
Césarienne(s)
Fausse(s) couche(s)
IVG
Opération
Ce questionnaire est anonyme. Imprimez vos réponses ou mémorisez sa clé pour la remettre au professionnel de votre choix. En lui transmettant votre clé, vous l'autorisez à sauvegarder vos données de santé auprès d'un hébergeur agréé par le Ministère de la Santé. Libre à vous d'en exiger sa restitution auprès de nos services ou d'en demander l'anonymisation.