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AUTO-QUESTIONNAIRE

ANONYME ET NON SAUVEGARDÉ

AUTRES TESTS
🩺 Certificat
🏃 Activité Phys.
🧠 Quest. Psycho.
🌟 Qualité de vie
🩻 État de santé
🥗 Nutrition
🌙 Sommeil

QR code QS Sport

QS-SPORT +18 ans

Pour renouveler votre licence

Si vous possédez déjà un Certificat d'Absence de Contre-Indication (CACI) à la pratique de votre discipline, répondez aux questions suivantes et remettez-en la synthèse à votre club avant de renouveler votre licence.

Questionnaire Anonyme

Vous êtes
<h5>Vous êtes</h5>
Entrée non valide
Entrée non valide
Entrée non valide
1- En possession d'un certificat "CACI" de moins de 24 mois ?
1- En possession d'un certificat "CACI" de moins de 24 mois ?
Entrée non valide
1 - Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
1 - Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
Entrée non valide
3 - Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3 - Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
Entrée non valide
4 - Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4 - Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
Entrée non valide
5 - Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5 - Avez-vous eu une perte de connaissance ?
Entrée non valide
6 - Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
6 - Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
Entrée non valide
7 - Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
7 - Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
Entrée non valide
8 - Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu au cours des 12 derniers mois ?
8 - Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu au cours des 12 derniers mois ?
Entrée non valide
9 - Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9 - Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Entrée non valide
10 - Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
10 - Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
Entrée non valide

Prolongation non autorisée

Nous sommes désolés mais vos réponses ne permettent pas de reconduire votre licence sportive, sans une actualisation de votre certificat médical d'absence de contre-indication auprès de votre médecin.

Les raisons en sont :

  • Date de délivrance de votre dernier CACI trop éloignée
  • Discipline sportive pratiquée soumise à un CACI annuel
  • Faits nouveaux intervenus depuis votre dernier bilan

TOUTES NOS FÉLLICITATIONS

Validez votre questionnaire ci-dessous pour procéder à l'impression de votre déclaration. Authentifiez-la et remettez-la à votre club pour renouveler votre licence.