Établi en collaboration avec le concours de D. Poulain et les équipes du CDOS 78, ce formulaire permet à chacun de transcrire ses habitudes alimentaires afin de pouvoir les transmettre aux médecins ou aux diététiciens-nutritionnistes qui seuls sont habilités à le commenter et à l'analyser. Vos réponses permettront d'éditer votre profil afin de pouvoir le transmettre rapidement au spécialiste de votre choix.
Questionnaire Anonyme
Homme FemmeGenre non renseigné !
Niveau d'activitéCompétiteurActifFaiblement actifSédentaire
Discipline sportiveAucuneSport SantéMulti-SportAérobicAéronautismeAqua-gymAlpinismeArts MartiauxAthlétismeAvironBadmintonBasket ballBiathlonBouleBowlingBoxeCanoé-KayakCombatCourse à piedCyclisme Vélo VTTDanseEquitationEscrimeFitnessFootballForceGolfGymnastiqueGym douceHaltérophilieHandballHockeyJudoKaratéMarche NordiqueMécaniqueMusculationNatationParachutismeParapentePatinagePelotePentathlonPétanquePilatesPlongéePlongeonRaid aventureRandonnéeRollerRugbySkateboardSki alpinSki de fondSki nautiqueSpéléologieSquashSurfTaekwondoTennisTennis de tableTir à l\'arcTirTrampolineTriathlonVoileVolley-ballWaterpoloYoga
Si régime, lequel ?VégétarienCétogèneMonodiète/JeûneSans lactoseSans glutenAmaigrissantAutre
TailleTaille1 m 051 m 061 m 071 m 081 m 091 m 101 m 111 m 121 m 131 m 141 m 151 m 161 m 171 m 181 m 191 m 201 m 211 m 221 m 231 m 241 m 251 m 261 m 271 m 281 m 291 m 301 m 311 m 321 m 331 m 341 m 351 m 361 m 371 m 381 m 391 m 401 m 411 m 421 m 431 m 441 m 451 m 461 m 471 m 481 m 491 m 501 m 511 m 521 m 531 m 541 m 551 m 561 m 571 m 581 m 591 m 601 m 611 m 621 m 631 m 641 m 651 m 661 m 671 m 681 m 691 m 701 m 711 m 721 m 731 m 741 m 751 m 761 m 771 m 781 m 791 m 801 m 811 m 821 m 831 m 841 m 851 m 861 m 871 m 881 m 891 m 901 m 911 m 921 m 931 m 941 m 951 m 961 m 971 m 981 m 992 mètres2 m 012 m 022 m 032 m 042 m 052 m 062 m 072 m 082 m 092 m 102 m 112 m 122 m 132 m 142 m 152 m 162 m 17Entrée non valide
Poids kg10 kg11 kg12 kg13 kg14 kg15 kg16 kg17 kg18 kg19 kg20 kg22 kg23 kg24 kg25 kg26 kg27 kg28 kg29 kg30 kg31 kg32 kg33 kg34 kg35 kg36 kg37 kg38 kg39 kg40 kg41 kg42 kg43 kg44 kg45 kg46 kg47 kg48 kg49 kg50 kg51 kg52 kg53 kg54 kg55 kg56 kg57 kg58 kg59 kg60 kg61 kg62 kg63 kg64 kg65 kg66 kg67 kg68 kg69 kg70 kg71 kg72 kg73 kg74 kg75 kg76 kg77 kg78 kg79 kg80 kg81 kg82 kg83 kg84 kg85 kg86 kg87 kg88 kg89 kg90 kg91 kg92 kg93 kg94 kg95 kg96 kg97 kg98 kg99 kg100 kg101 kg102 kg103 kg104 kg105 kg106 kg107 kg108 kg109 kg110 kg111 kg112 kg113 kg114 kg115 kg116 kg117 kg118 kg119 kg120 kg121 kg122 kg123 kg124 kg125 kg126 kg127 kg128 kg129 kg130 kg131 kg132 kg133 kg134 kg135 kg136 kg137 kg138 kg139 kg140 kg141 kg142 kg143 kg144 kg145 kg146 kg147 kg148 kg149 kg150 kg151 kg152 kg153 kg154 kg155 kg156 kg157 kg158 kg159 kg160 kg161 kg162 kg163 kg164 kg165 kg166 kg167 kg168 kg169 kg170 kg171 kg172 kg173 kg174 kg175 kg176 kg177 kg178 kg179 kg180 kg181 kg182 kg183 kg184 kg185 kg186 kg187 kg188 kg189 kg190 kg191 kg192 kg193 kg194 kg195 kg196 kg197 kg198 kg199 kg200 kg201 kg202 kg203 kg204 kg205 kg206 kg207 kg208 kg209 kg210 kg211 kg212 kg213 kg214 kg215 kg216 kg217 kg218 kg219 kg220 kg221 kg222 kg223 kg224 kg225 kg226 kg227 kg228 kg229 kg230 kg231 kg232 kg233 kg234 kg235 kg236 kg237 kg238 kg239 kg240 kg241 kg242 kg243 kg244 kg245 kg246 kg247 kg248 kg249 kgPlusEntrée non valide
Age Entrée non valide
Tour de taille
Poids (+/-)
Endurance
Esthétisme
Explosivité
Musculaire
Produits sportifs?Boissons énergétiquesComplémentsProtéinesProduits diverses
1er choixGoûtVariétéQuantitéTempératureCuissonSatiétéFraicheurPrésentationServiceAutre
ChoixRarementFaiblementNormalementBeaucoupEntrée non valide
ChoixTrès peuPeuPlus ou moinsRégulièrementToujours
Sur les 14 repas de la semaineMoins de 3 repasMoins de 7 repasMoins de 10 repasQuasi tous les repas
vos viandes et poissons ?A l'eau (vapeur)Au beurreA la margarineA la crèmeA l'huile
vos légumes ?Eau / Vapeur d'eauBeurreMargarineCrèmeHuile
vos féculents ?A l'eauAu beurreA la margarineA la crèmeA l'huile
FréquenceJamais1 fois / semaine2 à 3 fois / semaineTous les jours 2 fois / jour
FréquenceJamais1 fois / semaine2 à 3 fois / semaineTous les jours 2 fois / jourEntrée non valide
QuantitéJamais1 verre / jour2 verres / jour3 verres / jour Plus
QuantitéJamaisOccasionnellement1 verres / jour2 verres / jourPlus
FréquenceJamaisOccasionnellement1 fois / semaine2 à 3 fois /semainePlus
Volume1/2 litre ou moins / jour1 litre / jour1 litre 1/2 / jour2 litres / jourPlus de 2 litres
QuantitéJamais1 Tasse / jour2 à 3 Tasses / jour4 à 5 tasses / jour Plus de 5 tasses / jour
Nbre sucres / tasse :
Journée typeJour + WESemaineEntrée non valide
Petit déjeuner
Matinale
Déjeuner
Goûter
Diner
Nocturne
EtatAssisDeboutDevant l'écranSeulEn famille ModeNormalRapideTrès rapide
Indiquez pour chaque repas le détail ( Heure | Quantité | Détail | mode de cuisson )
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