Monbilansportsanté - DE NUTRITION MNA

PRÉVENTION DU DÉNUTRIMENT

(MNA) Mini Nutrition Assessment

Le MNA® est un outil d’évaluation permettant d’identifier les personnes âgées dénutries ou présentant un risque de dénutrition. Complétez chaque question et choisissez la version courte ou allongée en fonction du profil de la personne concernée. Voir les références

Date de mise à jour : 15 mars 2020

Questionnaire Anonyme

DISPOSITIF HDS

DÉPISTAGE

Taille

Entrée non valide

1 - Perte d'appétit ? ⚐

Baisse sévère
Baisse légère
Aucune Entrée non valide

2 - Perte de poids dans les 3 derniers mois ?

Supérieure à 3 kg
Ne sait pas
Entre 1 et 3 kg
Aucune Entrée non valide

3 - Etat de votre motricité ?

Alité ou en fauteuil
Autonome à l'intérieur
Sort du domicile Entrée non valide

4 - Souffrez-vous d'une maladie aigüe ou stress psychologique dans les 3 derniers mois ?

Oui Non Entrée non valide

5 - Avez-vous des problèmes neuro-psychologiques ?

Dépression sévère
Démence légère
Aucun Entrée non valide

5 - Souhaitez-vous aller plus loin ?

Oui Non Entrée non valide

ÉVALUATION GLOBALE

6 - Vivez-vous de façon indépendante à votre domicile ?

Oui Non Entrée non valide

7 - Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour ?

Oui Non Entrée non valide

8 - Avez-vous des escarres ou des plaies ?

Oui Non Entrée non valide

9 - Combien prenez-vous de véritable repas par jour ?

1 repas
2 repas
3 repas Entrée non valide

10 - Des produits laitiers tous les jours ?

Oui Non Entrée non valide

11 - Des oeufs ou des légumes une ou deux fois par semaine ?

Oui Non Entrée non valide

12 - Du poisson, de la viande ou de la volaille tous les jours ?

Oui Non Entrée non valide

13 - Consommez-vous au moins deux fois par jour des fruits ou des légumes ?

Non Oui Entrée non valide

14 - Quelle quantité de boissons consommez-vous par jour ?

Moins de 3 verres
de 3 à 5 verres
Plus de 5 verres Entrée non valide

15 - Quelle est votre niveau d'assistance pour vous nourrir ?

Besoin d'assistance
Autonome avec difficultés
Sans problème Entrée non valide

16 - Vous considérez-vous comme bien nourri ?

Se voit dénutri
N'en sait rien
Sans problème Entrée non valide

17 - Comment évaluez-vous votre état de santé vis à vis des personnes de votre âge ?

Moins bonne
Ne sais pas
Équivalente
Meilleure Entrée non valide

18 - Circonférence de votre bras en cm ?

Entrée non valide

19 - Circonférence de votre mollet en cm ?

Entrée non valide

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AUTO-QUESTIONNAIRE

ANONYME ET NON SAUVEGARDÉ

Certificat médical / Prescription

Activité Physique

Psychologiques

Qualité de vie

Etat de santé

Nutrition

Sommeil

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