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ETUDE DE VOTRE QUALITÉ DE VIE

QUESTIONNAIRE SF12

Le « Medical Outcome Study Short Form 12 » (MOS SF-12) ou «Short Form 12 » (SF-12) est une échelle d’auto-évaluation de la qualité de vie qui constitue une version raccourcie du SF-36. Les questions qui suivent portent sur votre santé, telle que vous la ressentez. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. SF12

QUESTIONNAIRE ANONYME

SÉCURISÉ HDS
1 - Comment qualifiez-vous votre santé ?

Entrée non valide

Voici une liste d’activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d’entre elles, indiquez si vous êtes gêné(e) en raison de votre état de santé actuel
2 - Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer aux boules

Entrée non valide

3 - Monter plusieurs étages par l'escalier ?

Entrée non valide

Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique
4 - Avez-vous fait moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
Entrée non valide

5 - Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses ?
Entrée non valide

Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel ( tristesse, nervosité ou déprime )
6 - Avez-vous fait moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
Entrée non valide

7- Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d’attention ?
Entrée non valide

8 - Au cours de ces 4 dernières semaines, est-ce que vos douleurs physiques vous ont gêné dans votre travail ou vos activités domestiques ?

Entrée non valide

9 - Au cours de ces 4 dernières semaines y a-t-il eu des moments où votre état de santé physique ou émotionnel, vous a gêné dans votre vie ou vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?

Entrée non valide

Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti(e) au cours de ces 4 dernières semaines
10 - Vous vous êtes senti(e) calme et détendu(e) ?

Entrée non valide

11 - Vous vous êtes senti(e) débordant(e) d’énergie ?

Entrée non valide

12 - Vous vous êtes senti(e) triste et abattu(e) ?

Entrée non valide

D’après IQOLA SF-36 – VI.2 – Sept. 1993Copyright © IQOLA New England Medical Center Hospitals. Inc. All rights reserved

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