QUALITÉ DE VIE SF-36

VERSION LONGUE

Le « Medical Outcome Study Short Form 36 » (MOS SF-36) ou «Short Form 36 » (SF-36), est un questionnaire générique, robuste, fiable, acceptable pour la mesure de la qualité de vie qui fut validé en langue française.

Ce test est une version intermédaire permettant d'évaluer le resenti des patients et d'en mesurer l'évolution.

Date de mise à jour : 3-MARS-18}SF12{/tip}

QUESTIONNAIRE ANONYME

SÉCURISÉ HDS

1 - Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est :

Entrée non valide

2 - Par rapport à l'année dernière (même époque), comment trouvez-vous votre état de santé en ce moment ?

Entrée non valide

Voici une liste d'activités que vous pouvez avoir a faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d'entre elles, indiquez si vous être limité(e) en raison de votre état de santé actuel.

3 - Efforts physiques importants {tip Activité intensive :: réalisée plus de 3 fois par semaine et depuis plus de 5 ans}⚐{/tip}}

Entrée non valide

4 - Efforts physiques modérés {tip Activité intensive :: réalisée plus de 3 fois par semaine et depuis plus de 5 ans}⚐{/tip}}

Entrée non valide

5 - Soulever et porter des courses

Entrée non valide

6 - Monter plusieurs étages par l'escalier

Entrée non valide

7 - Monter un étage par l'escalier

Entrée non valide

8 - Se pencher en avant, se mettre à genoux, s'accroupir

Entrée non valide

9 - Marcher plus d'un Km à pied

Entrée non valide

10 - Marcher plusieurs centaines de mètres

Entrée non valide

11 - Marcher une centaine de mètres

Entrée non valide

12 - Prendre un bain, une douche ou s'habiller

Entrée non valide

Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique, entourez la réponse de votre choix.

13 - Réduire le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ?

OuiNon Entrée non valide

14 - Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité

OuiNon Entrée non valide

15 - Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses

OuiNon Entrée non valide

16 - Avez-vous des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité ?

OuiNon Entrée non valide

Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel...

17 - Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ?

OuiNon Entrée non valide

18 - Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité

OuiNon Entrée non valide

19 - Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d'attention que d'habitude

OuiNon Entrée non valide

20 - Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure votre état de santé physique ou émotionnel, vous a-t-il gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ? - Modifié vos relations avec autres en raison de votre état de santé ou émotionnel ?

Entrée non valide

21 - Au cours de ces 4 dernières semaines, quelle a été l'intensité de vos douleurs physiques ?

Entrée non valide

22 - Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité(e) dans votre travail ou vos activités domestiques ?

Entrée non valide

Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti(e) au cours de ces 4 dernières semaines. Pour chaque questions, indiquez la réponse qui vous semble la plus appropriée.

Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où :

23 - Vous-vous êtes senti(e) dynamique ?

Entrée non valide

24 - Vous-vous êtes senti(e) très nerveux(se) ?

Entrée non valide

25 - Vous-vous êtes senti(e) si découragé(e) que rien ne pouvait vous remonter le moral ?

Entrée non valide

26 - Vous-vous êtes senti(e) calme et détendu(e) ?

Entrée non valide

27 - Vous-vous êtes senti(e) débordant(e) d'énergie ?

Entrée non valide

28 - Vous-vous êtes senti(e) triste et abattu(e) ?

Entrée non valide

29 - Vous-vous êtes senti(e) épuisé(e) ?

Entrée non valide

30 - Vous-vous êtes senti(e) heureux(se) ?

Entrée non valide

31 - Vous-vous êtes senti(e) fatigué(e) ?

Entrée non valide

32 - Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?

Entrée non valide

Indiquez, pour chacune des phrases suivantes, dans quelle mesure elles sont vraies ou fausses dans votre cas :

33 - Je tombe malade plus facilement que les autres

Entrée non valide

34 - Je me porte aussi bien que n'importe qui

Entrée non valide

35 - Je m'attends à ce que ma santé se dégrade

Entrée non valide

36 - Je suis en excellente santé

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