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1ère ÉTAPE

RÉPONDRE AUX QUESTIONS POUR OPTIMISER VOTRE ACCUEIL

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QUESTIONNAIRE

100% ANONYME

Établi en collaboration avec la Société Française de Médecine de l'Exercice et du Sport, ce questionnaire permet à votre médecin de fixer votre CAAP et aux professionnels d'optimiser les bienfaits de vos activités physiques favorites.

 

//Date de naissance non renseignée !
Taille
Poids
IMC

1 - Êtes-vous suivi(e) par un médecin ?
Entrée non valide

2 - Avez-vous des problèmes de santé ?
Entrée non valide

Vous êtes..

Entrée non valide

Entrée non valide

2 - Mangez-vous des fruits & légumes ?
Entrée non valide

Vous en mangez :

Entrée non valide

3 - Pensez-vous mal manger (quantité / qualité / nature) ?
Entrée non valide

Précisez votre choix :

Entrée non valide

4 - Buvez-vous de l'alcool ?
Entrée non valide

Entrée non valide

5 - Avez-vous déjà fumé ?
Entrée non valide

1 cigare = 1 paquet
1 pipe = 1/4 paquet

2 - Troubles du sommeil ?
Entrée non valide

Entrée non valide

6 - Faites-vous du sport ?
Entrée non valide

Quelle est sa fréquence?

Quelle est votre nature?

Votre activité journalière est :

Combien de fois, faites-vous 20 minutes d'activité physique intense au point de transpirer ou de haleter ?
Combien de fois par semaine faites-vous 30 minutes d'activité physique modérée, ou de la marche, qui augmente votre fréquence cardiaque ?

Testez votre motivation

Questionnaire Optionnel

FERMER CE TEST
Je culpabilise de ne pas bouger
Entrée non valide

Je bouge pour l'estime des autres
Entrée non valide

Je fais de l’activité car c'est agréable
Entrée non valide

Être actif, c'est ma personnalité
Entrée non valide

L’activité est une perte de temps
Entrée non valide

L'activité physique doit être régulière
Entrée non valide

Version courte du BREQ-2
6 items, un par régulation de la motivation ; Markland et Tobin 2004

7 - Antécédents médicaux dans la famille ?
Entrée non valide

Entrée non valide

8 - Problèmes cardiologiques ?
Entrée non valide

Entrée non valide

Avez-vous fait des examens?

9 - Symptômes pendant l'effort ?
Entrée non valide

Entrée non valide

10 - Troubles métaboliques ?
Entrée non valide

Entrée non valide

11 - Allergies ou problèmes respiratoires ?
Entrée non valide

Entrée non valide

12 - Avez-vous des problèmes de dos ?
Entrée non valide

Entrée non valide

Nature de l'anomalie?

Entrée non valide

13 - Douleurs musculo-squelettiques ?
Entrée non valide

Entrée non valide

14 - Troubles cérébraux ou de l'équilibre ?
Entrée non valide

Entrée non valide

15 - Difficultés visuelles ?
Entrée non valide

Seriez-vous :

Entrée non valide

Que portez-vous?

Entrée non valide

16 - Troubles ORL ?
Entrée non valide

Entrée non valide

17 - Problèmes dentaires ?
Entrée non valide

Entrée non valide

18 - Autres maladies ou opérations ?
Entrée non valide

Entrée non valide

19 - Devez-vous renouveler vos vaccins ?
Entrée non valide

Entrée non valide

20 - Traitements médicamenteux ?
Entrée non valide

Entrée non valide

21 - Utilisez-vous un contraceptif ?
Entrée non valide

Entrée non valide

22 - Problèmes de cycles ?
Entrée non valide

Entrée non valide

23 - Antécédents obstétriques ?
Entrée non valide

Entrée non valide

1 - Quelle est votre mutuelle ? (Facultatif)
Entrée non valide

23 - Connaissez-vous vos tests physiques ?
Entrée non valide

Equilibre unipodal  ⚐
Entrée non valide

Tractions  ⚐
Entrée non valide

Développé Couché  ⚐
Entrée non valide

Assis-Debout  ⚐
Entrée non valide

Test de la chaise  ⚐
Entrée non valide

Presse à 45°  ⚐
Entrée non valide

Squats  ⚐
Entrée non valide

Distance Doigts Sol  ⚐
Entrée non valide

Distance Doigts Sol  ⚐
Entrée non valide

6 min marche  ⚐
Entrée non valide

Test Ergo  ⚐
Entrée non valide

Cooper  ⚐
Entrée non valide

Vameval  ⚐
Entrée non valide

Ce questionnaire est anonyme. Imprimez vos réponses ou mémorisez sa clé pour la remettre au professionnel de votre choix. En lui transmettant votre clé, vous l'autorisez à sauvegarder vos données de santé auprès d'un hébergeur agréé par le Ministère de la Santé. Libre à vous d'en exiger sa restitution auprès de nos services ou d'en demander l'anonymisation.

Entrée non valide

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