QUESTIONNAIRE

PRÉALABLE

Établi en collaboration avec la Société Française de Médecine de l'Exercice et du Sport. Vos réponses permettent aux professionnels de fixer votre CAAP et de sécuriser votre pratique.

QUESTIONNAIRE ANONYME

AGRÉEMENT HDS
1 - Vous êtes ?
Genre non renseigné !

   Né(e) le... 
//Date de naissance non renseignée !

   Taille 
Taille non précisée !

   Poids 
Poids non renseigné !

1 - Êtes-vous suivi(e) par un médecin ?
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2 - Sentez-vous bien ?
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Entrée non valide

2 - Souffrez-vous d'une affection chronique ?
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2 - Mangez-vous des fruits & légumes ?
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Entrée non valide

3 - Faites-vous des repas riches en sucre et graisse ?
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Entrée non valide

4 - Consommez-vous de l'alcool ?
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5 - Avez-vous déjà fumé ?
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2 - Avez-vous des troubles du sommeil ?
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6 - Pratique sportive ?
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7 - Antécédents médicaux dans la famille ?
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8 - Problèmes cardio-vasculaires ?
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9 - Douleurs ou symptômes pendant l'effort ?
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10 - Troubles métaboliques, hypertension, diabète.. ?
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11 - Allergies connues ?
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12 - Mal de dos ?
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Entrée non valide

Votre anomalie est liée à :

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13 - Anomalies musculaires ou articulaires ?
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14 - Chocs, troubles cérébraux ou de l'équilibre ?
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Entrée non valide

15 - Difficultés visuelles ?
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Seriez-vous plutôt ?

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Portez-vous ?

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16 - Troubles ORL ?
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17 - Problèmes dentaires ?
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18 - Autres maladies ou opérations ?
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19 - Devez-vous renouveler vos vaccins ?
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20 - Traitements médicamenteux ?
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21 - Utilisez-vous un contraceptif ?
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22 - Problèmes de cycles ?
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23 - Antécédents obstétriques ?
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Examens déjà réalisés ?

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Entrée non valide

Entrée non valide

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DISPOSITIF SPORT SANTÉ

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