À REMETTRE
À TON CLUB

QUESTIONNAIRE SANTÉ

Pour obtenir ta licence

Questionnaire indispensable aux mineurs qui souhaitent s'inscrire dans un club ou une compétition sportive. Réponds aux questions, imprime sa synthèse si tout est en ordre et remets la à ton club ou à ton éducateur après l'avoir signée. Attention à ne pas mentir et à consulter ton médecin si notre assistance te le recommande.

À RÉALISER AVEC TES PARENTS

Questionnaire Anonyme

AUTRES TESTS
Tu es
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Né(e) le :
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Quelle discipline souhaites-tu pratiquer ?
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L'année dernière
1- Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours?
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1 - As-tu été opéré (e) ?
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3 - As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
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4 - As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
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5 - As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
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6 - As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
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7 - As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
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8 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
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9 - As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
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10 - As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
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11 - As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
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12 - As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
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Depuis un certain temps
13 - Te sens-tu très fatigué (e) ?
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14 - As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
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15 - Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
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16 - Te sens-tu triste ou inquiet ?
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17 - Pleures-tu plus souvent ?
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18 - Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
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Aujourd'hui
19 - Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
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20 - Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
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21 - Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
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A remplir par vos parents
22 - Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
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23 - Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
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24 - Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ?
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Procédure non autorisée

Nous sommes désolés mais vos réponses ne permettent pas de d'obtenir votre attestation sans consulter votre médecin. Veuillez suivre la procédure en cliquant sur le bouton ci-dessous.

Les raisons sont :

  • La discipline choisie ne te permet pas d'utiliser ce questionnaire
  • Un bilan médical préalable t'es recommandé. Clique sur le bouton pour suivre la procédure indiquée.

Entre le code de validation pour imprimer et authentifier ton questionnaire avant de le remettre à ton club ou à ton entraineur.


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